보건복지부에서 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항” 고시를 일부개정(보건복지부 고시 제2021-183호, 2021.6.29)하여 안내드립니다.
주요 개정 사항
○ 신의료기술 항목 등재에 따른 세부항목 신설 및 급여기준 개정
○ 심사기준 개선 후속조치에 따른 급여기준 신설
○ 치료재료 허가범위 초과 사용 관련 기준 신설 (두개성형용 시멘트)
○ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 관련 자구 수정 (잠복결핵질환자 제외)
- 시행일 : 2021. 7. 1
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.
Ⅰ. 행위 일반사항 중 고위험 임신부 입원진료 시 본인부담액 경감적용 기준란을 다음과 같이 변경한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 일반사항 | 고위험 임신부의 입원진료 시 본인부담액 경감 적용 기준 |
국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 나목의 규정에 의하여 고위험임신부의 입원진료의 적용 범주는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 대상 (1) 임신부로서 아래 중 하나 이상의 질환으로 입원치료가 필요한 경우 - 아 래 - - 고혈압 질환 - 당뇨병 - 심부전 - 신질환 - 다태 임신 - 대사 장애를 동반한 임신과다구토 - 절박 유산 - 자궁경부 무력증 - 자궁 및 자궁의 부속기 질환 - 자궁 내 성장제한 - 임신 중 복강 내 수술 - 분만 전 출혈 - 조기진통 - 전치태반 - 양막의 조기 파열 - 태반조기박리 - 양수과다증 - 양수과소증 - 자궁내 태아에게 처치 및 시술을 실시한 경우 - 자궁외 임신 (2) 만 35세 이상의 임신부로서 임신과 관련하여 입원이 필요하다고 의사가 판단한 경우 나. 기간 ○ 입원에서 퇴원까지(입원 전 기간) |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 일반사항 중 동일 검체로 동일 분석물질을 확인하기 위해 다른 방법의 검사를 동시에 실시한 경우 급여기준란 다음에 Prostate Health Index의 수가 산정방법란을 다음과 같이 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 일반사항 | Prostate Health Index의 수가 산정방법 | 전립선특이항원 검사결과 전립선암이 의심되는 환자에서 전립선암 선별을 위한 추가 진단을 위해 실시하는 Prostate Health Index(PHI)는 p2PSA, 전립선특이항원(PSA), 유리 전립선특이항원(Free PSA) 각각의 정량 값을 구한 후 계산에 의해 산출되므로 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」의 해당 분류항목만 각각 산정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누641 기생충항체(균종별)란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 누641 기생충항체 (균종별) | 누641나(1)주Toxoplasma IgG 항체 결합력 검사의 급여기준 | 누641나(1)주. Toxoplasma IgG 항체결합력 검사는 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누-654 정밀면역검사 나(1)란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 누654 정밀면역검사 |
누654나(1)주 항체 결합력 검사의 급여기준 |
누654나(1)주. 항체 결합력 검사는 각 검사항목의 특이 IgM 항체가 양성 또는 특이 IgM 항체가 음성이지만 IgG 항체가 증가되어 급성기감염이 의심되는 경우에 인정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나706 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사란을 다음과 같이 하고, 나706나 실시간 풍선 팽창성 검사-유문부의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 나706 실시간 풍선 팽창성 검사 [내시경료 포함] |
나706가 실시간 풍선 팽창성 검사-식도내강의 급여기준 |
1. 식도운동질환 환자에게 시행하는 식도내강 실시간 풍선 팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 경구내시경근절개술, 식도근절개술, 위바닥 주름술, 풍선 확장술 나. 급여횟수: 치료기간 중 1회 2. 다만, 나703 기본식도내압검사, 나703‘주’식도임피던스내압검사와 동시에 실시한 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함. |
| 나706나 실시간 풍선 팽창성 검사-유문부의 급여기준 |
1. 유문부 운동성 질환자(위 마비증 환자, 구토 혹은 위통을 동반한 유문부 기능장애 의심 환자, 식도 혹은 흉부 수술 후 위 배출 장애 환자)에게 시행하는 유문부 실시간 풍선팽창성 검사는 다음의 경우 요양급여를 인정함. -다 음- 가. 급여대상: 유문 절개술, 유문 확장술 나. 인정횟수: 치료기간 중 2회 2. 상기 1.가.의 시술(수술)을 계획하여 동 검사를 실시하였으나, 검사소견 또는 예측치 못한 환자상태의 변화 등으로 시술(수술)을 시행하지 못한 경우에는 급여가 가능하며, 요양급여비용 청구 시 명세서 참조란에 그 사유를 명확히 기재하여야 함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나705 직장수지 검사란 다음에 나707 국소 경피적 산소분압 측정란을 다음과 같이 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 나707 국소 경피적 산소분압 측정 |
나707 국소 경피적 산소분압 측정의 급여기준 |
1. 나707 국소 경피적 산소분압 측정은 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 여부 판단이 필요한 경우 요양급여를 인정함. 2. 상기 1. 이외에 아래에 해당하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함. - 아 래 - 가. 상기 1.의 경우에 해당하나 실시횟수 초과 시 나. 당뇨병성 족부궤양의 외과적 수술치료 이후 경과관찰 목적으로 시행 시 다. 화상, 피부궤양 등의 만성상처 및 만성창상 환자, 국소 허혈성 혈관질환 환자 3. 실시횟수 : 상기 1. 2.에 해당하는 경우 부위를 불문하고 1일 1회만 인정함. 다만, 당뇨병성 족부궤양의 경우 양측에 시행 시 각각 인정함. |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나799 진정내시경 환자관리료란을 다음과 같이 한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 나799 진정내시경 환자관리료 |
나799 진정내시경 환자관리료 급여기준 | 나799 진정내시경 환자관리료는 소화기ㆍ기관지 내시경 검사 및 시술 시의 환자관리 행위로서 환자 평가 및 설명, 진정 유도 및 활력징후 감시, 진정 각성 및 회복 등의 과정을 시행한 경우에 산정가능하며, 해당 검사 및 시술은 「건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위 중 다음에 해당하는 경우 요양급여하고, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함. - 다 음 - 가. 진정내시경 환자관리료 Ⅰ~Ⅳ 산정 행위 Ⅰ: 나767(E7670), 나768(E7680), 자772(Q7720) Ⅱ: 나706가(1)(E7060),나706나(1)(E7062), 나761(E7611), 나761-1(E7612), 자773(Q7730), 자775(Q7751) Ⅲ: 나762(E7621), 나763(E7631), 나764(E7640), 나766(E7660), 자761(Q7611, Q7612), 자762(Q7620), 자763(Q7631), 자764(Q7641, Q7642, Q7643), 자767(Q7670), 자768(Q7680), 자769(Q7691, Q7692), 자770(Q7701, Q7703), 자771(Q7710), 자774(Q7741, Q7742), 자775(Q7752), 자776(Q7767), 자777(Q7771, Q7772, Q7776) Ⅳ: 나759(E7590), 나759-1(EZ942), 나762(E7622, E7623), 나765(E7651, E7652), 자131-1(O1315, O1316), 자131-2(O1318), 자131-3(O1319), 자133(O1332, O1333), 자134-1(O1346, O1347, O1348), 자147-1(OZ201), 자261(Q2612), 자760(Q7600), 자763(Q7633), 자765 (Q7651, Q7652, Q7653, Q7654), 자766(Q7660), 자770(QX706), 자770-1(Q7700), 자776(Q7761, Q7762, Q7763, Q7764, Q7765, Q7766), 자777(Q7773, Q7774, Q7775), 자778 (Q7780, Q7781, Q7782, Q7783, Q7784, Q7785, Q7786, Q7787, Q7788, Q7789) 나. 급여대상 및 범위 1)「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵 질환자(잠복결핵감염자 제외)가 산정특례 적용기간에 내시경 검사나 시술을 위해 진정을 실시한 경우 2) 그 외의 환자는 상기 가.의 행위 중 치료를 목적으로 한 시술 시에 진정을 실시한 경우 다. 수가산정방법 1) 상기 가.의 분류번호 및 코드가 속한 구분(Ⅰ∼Ⅳ)의 해당 소정점수를 산정 2) 위·대장내시경을 동시에 실시하는 경우 진정내시경 환자관리료는 주된 진정내시경 환자관리료 소정점수100%로 산정하고, 제2의 진정내시경 환자관리료는 소정점수의 50%를 산정 3) 상기 가.의 행위가 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 달리 적용하는 경우에는 진정내시경 환자관리료도 동일하게 적용 |
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표 1] 누654 정밀면역검사란 나(1) 바이러스항체(바이러스별)-IgG란 다음에 나(1)주.바이러스항체(바이러스별)-IgG-항체결합력검사란을 다음과 같이 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 | |
| 누654 정밀면역검사 | 각 분류항목별 세부 검사항목 | 나(1)주. 바이러스항체(바이러스별)-IgG-항체결합력검사 |
(01) Rubella Virus |
| (02) 거대세포바이러스 (Cytomegalovirus, CMV) |
|||
Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 초음파검사란 중 “결핵질환”을 “결핵 질환(잠복결핵감염제외)로 하고, 나944 복부초음파 및 나940 단순 초음파란, 나941 두경부 초음파 및 나940 단순 초음파란, 나942 흉부 초음파 및 나940 단순 초음파란 중 “결핵 질환 대상자 및 의심자”를 “결핵 질환 대상자 및 의심자(잠복결핵감염자는 제외)”로 한다.
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 [별첨] F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 급여기준란 중 “결핵 질환”을 “결핵 질환(잠복결핵감염 제외)”로 한다.
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함] 중 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수기료 산정방법란 및 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하추간판제거술, 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술 등)의 급여기준란을 다음과 같이 하며, 요추부의 자49나 내시경하 추간판제거술의 급여기준란을 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
| 자49 추간판제거술[척추후궁절제술포함] | 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수가 산정방법 | 1. 후방 도달법으로 동일 피부 절개 하에 추간판제거술, Pedicle screw와 Rod를 이용한 후방고정술(PLF) 및 자가골 또는 Cage를 이용한 후방추체유합술(PLIF)을 동시에 실시한 경우에 척추고정술은 절개 approach을 기준으로 1회만 산정함. 2. 이 경우 자49 추간판제거술과 자46나 척추후방고정술의 소정점수를 산정하되 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. |
| 요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술의 급여기준 | 요추부의 자49다 척추수핵용해술, 자49라 척추수핵흡인술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 협착증이 동반된 경우에는 불인정함. |
|
| 요추부의 자49나 내시경하추간판제거술의 급여기준 | 요추부의 자49나 내시경하추간판제거술은 6주이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 방사통이 지속되는 환자에서 추간판탈출로 인한 신경근 압박 소견이 확인되는 경우에 인정하되, 조기시행이 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여야 함. 다만, 불안정성이 동반된 경우, 전방전위증이 동반된 경우, 신경공 협착이 동반된 경우 또는 동일 경로를 통한 재수술에는 불인정함. |
Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자165-2 미드라인 카테터 유치술 1. 가. 급여대상란을 다음과 같이 한다.
| 항목 | 제목 | 세부인정사항 |
| 자165-2 미드라인카테터 유치술 | 미드라인 카테터 유치술의 급여기준 |
1. 자165-2 미드라인 카테터 유치술은 다음의 경우 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 급여 대상 : 아래 1) ~ 3) 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여함 1) 중환자실(가-9) 또는 집중치료실(가-3-1) 입원환자, ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표3] 중증질환자 산정특례 대상, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 하나에 해당하면서 2) 정맥 내 수액 또는 약물 주입(중심정맥영양요법은 제외함)이 1주일 이상 지속될 것으로 예정되고 3) 정맥내 유치침을 유치할 적정한 말초 부위를 찾을 수 없는 경우 |
Ⅲ. 치료재료 제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료를 다음과 같이 신설한다.
제9장 한시적 허가범위 초과사용 치료재료
| 제 목 | 세부인정사항 |
| 두개성형용 시멘트 Plastic Kit의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 급여기준 |
1. 두개성형용 시멘트 Plastic Kit는 식품의약품안전처장으로부터 허가·신고 또는 인정된 사항(효능·효과 및 사용방법)의 범위를 초과하여, 성장판 손상으로 발생한 골교 제거부위의 공동(cavity)에 삽입하는 개재물질(interposition material)로 다음과 같이 사용하는 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 자-27 골성장판성장억제술을 시행시 아래의 조건을 모두 충족한 경우에 산정함. - 아 래 - 1) 골교 제거 수술 당시 잔여 성장이 2년 이상 2) 골교가 전체 성장판 면적의 50% 미만인 경우 나. 산정방법 1) 산정코드: H3001001E 2) 상한금액: ｢치료재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표｣에 의한 고시된 Plastic Kit(H3001001)의 상한금액의 범위 내에서 요양기관 실구입가로 산정함. 3) 본인부담률: 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함. 2. 다만, 상기 1.에도 불구하고 동 치료재료의 허가범위 초과 사용은 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」에 따라 한시적으로 요양급여를 인정함. |
부 칙
이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.
치료재료의 허가 ·신고 또는 인정범위 초과 사용 안내
□ 고시된 허가·신고 또는 인정범위 초과(이하, 허가범위 초과) 사용 치료재료의 사용
○ 허가범위 초과 사용 고시 이후 신청한 요양기관 뿐만 아니라 전체 요양기관에서 해당 치료재료의 급여기준에 따라 사용가능 합니다.
○ 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」(제10조 사용기관 준수사항)을 준수해야 하며, 제10조2항에 따라 허가범위 초과 사용 치료재료 사용내역을 제출해야 합니다.
□ 허가범위 초과 사용 치료재료의 사용내역 제출
○ 요양기관은 전년도까지 고시된 허가범위 초과 사용 치료재료의 전년도 사용내역을 매년 3월말까지 제출해야 합니다.
(예시: 2021년 연말까지 고시된 품목에 대해 2021년도(1.1.~12.31.) 사용내역을 2022년 3월까지 제출, 사용내역이 없을 경우 제출 불필요)
○ 요양기관업무포털을 통해 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」[별지 제2호] 서식에 따라 제출해 주시기 바랍니다.
* 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr)> 요양기관업무포털> 진료비청구> 치료재료 허가범위 초과 사용 신청> 사용내역 등록 및 조회(모니터링)
□ 한시적 요양급여 인정
○ 「치료재료의 허가·신고 또는 인정범위 초과 사용에 관한 절차 및 방법 등에 관한 기준」(제11조 사후관리)에 따라 사용을 중단할 수 있습니다.
- 허가범위 초과 사용내역을 정하는 기한 내에 제출하지 않은 사용기관
(해당 요양기관 사용 중단)
- 허가범위 초과 사용에 대한 재평가 결과, 요양급여 중단하기로 결정된 치료재료(모든 요양기관 사용 중단)
Plastic Kit 허가범위 초과 급여기준 관련 질의 응답
| 연번 | 질의 | 답변 |
| 1 | Plastic Kit(두개성형용 시멘트)는 골교를 제거하지 않은 자-27 골성장판억제술에도 요양급여 적용이 되나요? | ○ 아니요. 골성장판억제술 중 골교를 제거한 부위의 공동(cavity)에 개재물질(interposition material)로 사용한 Plastic Kit(두개성형용 시멘트)만 요양급여를 적용합니다. |
| 2 | 식약처 허가범위 초과하여 Plastic Kit(두개성형용 시멘트)를 사용한 경우, 자-27 골성장판억제술 행위도 본인 부담률 80%를 적용받나요? | ○ 아니요. 허가․신고 또는 인정범위를 초과하여 사용한 치료재료인 Plastic Kit(두개성형용 시멘트)만 본인부담률 80%를 적용합니다. ○ 자-27 골성장판억제술은 현행 본인부담률을 적용합니다. |
| 3 | 잔여성장이 2년 이상 남아있는 15세에 성장판 손상 후 18세에 골교 발견되어 Plastic Kit(두개성형용 시멘트)를 사용하려고 합니다. 다만, 18세에는 잔여성장이 2년 미만인 경우 급여인정 가능한가요? | ○ 아니요. 골교를 제거하고 개재물질로 사용하는 수술하는 시점에, 잔여 성장이 2년 이상이면서 골교가 전체 성장판 면적의 50% 미만인 경우만 요양급여 대상입니다. ○ 즉, 해당 사례는 18세에서 잔여성장이 2년 미만이므로 자-27 골성장판억제술에서 사용하는 Plastic Kit(두개성형용 시멘트)는 요양급여대상에 해당하지 않습니다. |
자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준 관련 질의·응답
| 연번 | 질 의 | 답 변 |
| 1 | 보존 치료의 범위 및 기간 산정은? | ○ 보존 치료의 범위는 의료기관 내원을 통해 해당 질환으로 임상적 진단을 받고 진료 의사의 처방에 따라 이루어지는 약물치료, 물리치료, 주사치료, 한방치료, 자가 안정 및 교육을 의미함 ○ 치료내용 및 기간 산정은 진료기록으로 확인하며, 타 요양기관의 치료내역은 해당 기관의 진료기록, 진단서 또는 소견서로 확인되어야 함 |
| 2 | 근력저하란? | ○ 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함 |
| 3 | 척수병증(Myelopathy)에 해당하는 증상과 소견이란? | ○ 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함 |
| 4 | 진행되는 신경학적 결손(Neurologic Deficit)은? | ○ 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함 |
| 5 | 적극적인 통증 치료란? | ○ 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함(단, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함) |
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